Scheda di iscrizione al corso "22° CORSO BASE".
Sede del corso: __________________________
Periodo: dal __/__/____ al __/__/____

Il sottoscritto
Nome (obbligatorio)

Cognome (obbligatorio)

Luogo di nascita (obbligatorio)

Provincia del luogo di nascita (obbligatorio)

Data di nascita (obbligatorio)

Codice fiscale (obbligatorio)

Luogo di residenza (obbligatorio)

Provincia del luogo di residenza (obbligatorio)

Indirizzo: Via/Viale/Vicolo/Piazza/... (obbligatorio)

N° civico (obbligatorio)

Telefono (obbligatorio)

Telefono cellulare

Indirizzo di posta elettronica (obbligatorio)

Iscritto all'organizzazione (obbligatorio)

sede organizzazione (obbligatorio)

chiede di partecipare al Corso denominato "22° Corso Base".

Dichiaro di rendermi disponibile, una volta frequentato proficuamente il corso, a partecipare alle attività di volontariato di protezione civile connesse ai temi del corso stesso.

Ai sensi del DLGS 196/03 e successive modifiche (trattamento dati personali) esprimo il consenso al trattamento dei dati personali da me forniti per le finalità connesse alla presente richiesta.

Dichiaro di aver avuto il visto del Presidente dell'Organizzazione, suo delegato o responsabile della Protezione Civile che delega alla certificazione del corso il Presidente del Coordinamento Provinciale come da DGR 1193/2014